WFU

2004年11月14日

Amazing Grace

指導者與學習者都不知道答案時,都會誠實地回答「I don’t know」
與其上課聽一堆前輩高談改革醫學教育、強調醫學倫理與加強病患安全,倒不如直接看這本「哈佛醫師之路」。

最近因為日劇「白色巨塔」與台大醫師諸多不幸事件,原本此類議題已經引人注目,現在更是沸沸揚揚,我的 email 信箱三不五時都有這類議題出現。這幾天因病住院,好友老麥(新書「老鼠起舞、大象當心」作者洪志鵬)特地送來一些書給我看,其中一本就是「哈佛醫師之路」。市面上有太多以哈佛為名的書籍,原本以為這本也是標榜作者的哈佛之路有多偉大,所以一開始也沒特別注意。

探病好友陸續離開之後,靜下心來,仔細閱讀,竟然發現是本好書,跟之前的「一位外科醫師的修練」有點類似。更令人佩服的是,作者年近中年,願意到與哈佛醫學院有合作關係的麻薩諸賽州綜合醫院(Massachusetts General Hospital,MGH)接受臨床訓練。我想,大概老麥知道我對 MGH 的崇仰,加上我最近的轉科之路,想用這本書來鼓勵我吧!

醫學資訊學的聖堂是 NLM(National Library of Medicine),而臨床醫療的聖堂就是 MGH。MGH?啥?沒聽過!如果你參與過許多醫院內科所謂的臨床病理討論會(clinical pathological conference,CPC),不論你在台上或台下,都應該會先偷偷查閱新英格蘭醫學期刊(New England Journal of Medicine,NEJM)看看討論的病例是不是跟某期內容一樣。

如果你沒象徵性地這樣做,可能原因有幾個:

第一、你還是醫學院學生,新鮮人中的新鮮人,完全沒進入狀況,白紙一張,就像我當年一樣,吃著醫院提供的三明治與咖啡,興高采烈地問同學,今天醫院又要玩什麼花招。恭喜你,以後發揮的空間很大,至少不是來睡覺的;

第二、你昨天值班,累斃了,這樣倒是情有可原,畢竟台灣的醫院對內科值班住院醫師的負荷過重,而且你還是學習者,本來就有權利聽聽別人的討論,藉此加強自己的能力;

第三,你事先知情,但是因為自己德高望重,連偷看內科至高醫學期刊 NEJM 都不願意。而且前一晚睡得飽飽的,空白著心情來開會,順便吃早餐,萬一不幸被點到發言,就隨便唬愣幾句,蒙混過關。

先撇開這種不拿院內實際病例來討論的陋習,如果您是第三類的前輩,誠摯地希望您看看這本「哈佛醫師之路」,瞧一瞧 MGH 的指導醫師(書裡面統稱教師)如何指導住院醫師、實習醫師與醫學生,教師們如何自我準備,為了醫學教育而自我犧牲,而不是以「電」人為樂。

古早的醫學教學,前輩醫師總以傲慢的方式來詰問下屬醫師與學生,留下羞辱與怨懟。這種教學方式本來就不對等,你多了那麼多的知識與經驗,隨便秀一下,下屬醫師們,當然被電得東倒西歪。問完問題,還不講答案,還驕傲地說,要被問者自己回去翻書。哇靠!這種病態教學方式,要這種指導者何用!在 MGH 教學方式中,不會讓學習者感到屈辱,甚至鼓勵多發言,即使問的或回答的問題風馬牛不相及,指導者也會顧及學習著的自尊,試著把情境導回主題、試著讓大家都有收穫,甚至指導者與學習者都不知道答案時,都會誠實地回答「I don’t know」;但是,隔天一定會查出可能範圍的答案,而且互相分享心得。這類討論過程,可以看看第九章「教授是惡魔的代言人?」此一章節。教學與學習過程原本就是教學相長,如此才能增益討論空間,彼此有所得,病患日後也有更好的醫療照護。另外,第四章「重視俯拾皆是的病例」,談到尋常的疾病最常見,不要一天到晚想要找斑馬,值得大家努力思考。

此書除了諸多篇幅探討哈佛醫院學與 MGH 的 new pathway 醫學教育外,還包含最近台灣一堆醫院正在炒作的,啊!不是這樣說,應該是說,備受重視的病患安全與醫療糾紛此類議題。我的意思是,上了一堆病患安全的教育課程,與其被一堆投影片搞到睡著,倒不如直接看裡面的相關章節來的實際、更有意義。這些章節,包含第二章、第六章、第七章、第八章等,裡面有一堆實際應用範例,更包含所謂的醫療倫理等層面。

至於近期在台灣甫受重視的資訊科技或醫學資訊學,在第十二章有「病歷電子化」的描述,看看美國 MGH、Brigham and Women’s Hospital 與日本島根縣立中央醫院是如何整合醫學與資訊,可以給反對、甚至排斥醫學資訊的醫療前輩們做個參考,更可以給台灣只強調「醫學資訊化」此類口號的醫院做個借鏡。不要一天到晚擔心電腦取代醫師,這種無稽之談。會被取代的,只有陳腐不更新的心態與知識。另外,台灣有些自詡為醫療資訊化的大型醫院,實際上不是放任不管、要不就是中央集權式管理,這些兩極方式都讓人覺得很無力。我同意醫療資訊需要保護,但是以上的作法就是合適的嗎?我想,應該有更大的討論空間。就像實證醫學(evidence-based medicine,EBM),真的只是上上課、呼應一下衛生署要求而已嗎?如果不提供隨時可以獲得的資訊自由,甚至網路速度過慢或者監控上網時數,何必談 EBM 呢?上一堆 EBM 教育課程都是枉然。

在觀賞日劇「白色巨塔」精湛的內容與演技之中,值得大家思考的事情很多。有時候對與錯不是這麼絕對,二分法的決策已經過去,選擇走向哪種道路才是值得省思。或許,模糊(fuzzy)的中間灰色思考方式值得注意。

附註:
  1. 其實不一定要有病理切片報告才能開 CPC,台上台下的人都是活的,死守著會議制度真的就是死的會議。有趣的、值得學習的病例個案,都值得討論。此種活用會議形式,我個人也覺得適用所謂的併發症與死亡病例討論會(morbidity and mortality conference,M&M conference,啥?巧克力嗎)。因為如果剛好這次開會期間沒有發生併發症或死亡個案,那真的要恭喜醫療人員,更應該鼓勵醫療人員的辛勞,而不是拿不該討論的個案來討論,結果台下睡成一遍。本來應得的鼓勵,卻變質成一種懲罰。此時不如改變會議形式,應該會獲得歡聲吧!
  2. 請參考林基興先生翻譯、全華公司發行的「模糊思考」(fuzzy thinking)一書。
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